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足球推介(www.zq68.vip):银保监会规范保险公司城乡住民大病保险营业

admin2021-10-1496

  上证报中国证券网讯(记者 韩宋辉)记者21日从银保监会获悉,为进一步规范保险公司承办大病保险营业行为,提升服务质量和水平,珍爱参保群众正当权益,银保监会克日印发了《保险公司城乡住民大病保险营业治理设施》(下称《设施》)。

  《设施》将2013年印发的《保险公司城乡住民大病保险营业治理暂行设施》和2016年印发的大病保险五项制度举行了整合,形成了一个羁系制度,构建起一个笼罩大病保险承办全流程、全环节的羁系系统,即事前的谋划条件治理,事中的投标治理、服务规范、财政治理、整理治理、风险调治治理,事后的市场退出治理。修改后的制度将“目的导向”和“问题导向”相连系,凭证政策要求和行业现真相形对近几年一样平常羁系和现场检查中发现的问题予以规范。

  一是落实《康健保险治理设施》的划定,要求谋划大病保险营业的保险公司确立康健保险事业部,完善了大病保险营业单独核算的要求。

  二是明确保险公司与 *** 开展大病保险项目整理的要求,激励按完整协议期举行整理。同时强化公司主体责任,要求保险公司确立内部问责机制,认真测算价钱,理性介入大病保险投标,做好承做事情。

  三是要求保险公司要有耐久谋划大病保险营业的放置,根据耐久康健保险的谋划尺度完善组织架构,健全规章制度,增强职员配备,提升专业谋划和服务水平。

  四是整合羁系资源,施展羁系协力,进一步突出派出机构作为一线羁系部门的作用,进一步细化、实化派出机构在大病保险各环节的详细责任。

  下一步,银保监会将根据《设施》要求,指导保险公司做好大病保险承做事情,推动大病保险制度康健连续运行。

  全文

  中国银保监会关于印发保险公司城乡住民大病保险营业治理设施的通知

  银保监发〔2021〕12号

  各银保监局,各保险公司,中国保险行业协会:

  为进一步规范城乡住民大病保险市场秩序,珍爱参保群众的正当权益,促进城乡住民大病保险营业康健开展,银保监会制订了《保险公司城乡住民大病保险营业治理设施》,现予印发,请遵照执行。

  2021年5月17日

  保险公司城乡住民大病保险

  营业治理设施

  第一章 总 则

  第一条 为增强城乡住民大病保险(以下简称大病保险)营业治理,规范保险公司谋划行为,维护参保群众正当权益,凭证《中华人民共和国保险法》《 *** 中央 国务院关于深化医疗保障制度改造的意见》《国务院办公厅关于周全实行城乡住民大病保险的意见》等,制订本设施。

  第二条 本设施所称大病保险,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对大病患者发生的高额医疗用度给予进一步保障的制度性放置。

  第二章 谋划条件

  第三条 保险公司总公司开展大病保险营业,应当相符下列条件:

  (一)注册资源不低于人民币20亿元或近3年内净资产均不低于人民币50亿元,专业康健保险公司除外;

  (二)上一年度末和最近季度末的综合偿付能力不低于150%;

  (三)上一年度及提交申请前延续两个季度风险综合评级种别均不低于B类;

  (四)在中国境内延续谋划康健保险专项营业5年以上,具有成熟的康健保险谋划治理履历;

  (五)依法合规谋划,近3年内未受到重大行政处罚;

  (六)除专业康健保险公司外,确立康健保险事业部,对大病保险营业执行单独核算;

  (七)具备较强的康健保险精算手艺,对大病保险举行科学合理订价;

  (八)具备完善的、笼罩区域较广的服务网络;

  (九)配备具有医学等专业靠山的职员队伍,具有较强的核保、核赔能力和风险治理能力;

  (十)具备功效完整、相对自力的康健保险信息治理系统,与大病保险行业平台实现对接,并按划定向银保监会及其派出机构报送大病保险相关数据;

  (十一)银保监会划定的其他条件。

  第四条 保险公司省级机构(含设计单列市机构、总公司直管的机构)、地市级机构开展大病保险营业,应相符下列条件:

  (一)上级公司相符开展大病保险营业条件;

  (二)总公司批准赞成开展大病保险营业;

  (三)依法合规谋划,近3年内未受到重大行政处罚;

  (四)配备熟悉当地基本医保政策,且具有医学等专业靠山的服务队伍,可以提供驻点、巡查等大病保险专项服务;

  (五)当地银保监会派出机构划定的其他条件。

  第五条 银保监会凭证本设施,宣布相符条件的保险公司总公司名单。

  银保监局、银保监分局凭证本设施和银保监会宣布的保险公司总公司名单,宣布相符条件的保险公司省级机构(含设计单列市机构、总公司直管的机构)、地市级机构名单。

  第六条 列入名单的保险公司可以根据本设施开展大病保险营业,并作为大病保险的再保险接受人或转分保接受人。

  第三章 投标治理

  第七条 保险公司原则上应以总公司或总公司授权的地市级及以上分支机构作为投标人加入大病保险投标,且应具有在大病保险统筹区域提供便捷高效服务的能力。

  保险公司组成投标团结体,以一个投标人的身份投标的,团结体各方均应在大病保险名单之内。

  第八条 对于未区分标段的统一大病保险招标项目或一个大病保险标段,统一保险团体公司介入投标的子公司仅限一家。

  第九条 保险公司体例的投标文件应对招标文件提出的要求和条件作出实质性响应。

  投标文件应凭证招标人提供的医疗、基本医保历史数据及服务要求,科学评估承保风险和治理服务成本,确定投标文件内容。

  第十条 保险公司介入投标的大病保险项目,应有明确、合理的风险调治机制,并能够介入医疗用度审核。

  第十一条 保险公司在介入投标时,须使用已向银保监会报备的大病保险专属条款,不得在投标文件、中标后签署的互助协议或者条约中泛起与专属条款不符的内容。

  第十二条 保险公司总公司对分支机构加入大病保险投标行为负有治理责任,保险公司分支机构的投标文件须报经总公司审核赞成,并取得总公司的授权书。

  总公司产物订价部门须对投标文件出具经由审慎测算的精算意见书,内容至少应当包罗测算依据、数据剖析、测算效果、报价意见等。总公司执法部门须对投标文件出具经由严酷审核的执法意见书。精算意见书、执法意见书应划分经总精算师、执法责任人签字确认。

  第十三条 保险公司中标后,应与投保人签署大病保险互助协议及条约。大病保险互助协议的限期应当与统筹区域医疗保障部门招标文件一致,原则上不低于3年,大病保险条约内容可凭证现实每年组织一次商谈后确定。

  第十四条 保险公司应当根据投标各环节依次向银保监会派出机构讲述相关情形,讲述应实时、准确、真实、完整。

  (一)应在投标7个事情日之前讲述招标项目情形,内容应当包罗招标项目名称、招标人、招标文件、投标时间、投标机构基本情形等。

  (二)应在开标后3个事情日内报送投标文件副本和总公司出具的精算意见书、执法意见书及授权书。

  (三)应在收到中标通知书后3个事情日内讲述中标效果。

  (四)应在大病保险互助协议及条约签署后3个事情日内报送协议及条约副本。

  (五)以团结体形式投标的,由主投标人认真讲述。

  对于流标、废标后重新举行招标遴选以及通过竞争性谈判等方式的项目,视同新的招标行为,保险公司应根据本设施相关划定举行讲述。

  第四章 营业服务规范

  第十五条 保险公司承办大病保险营业,应当根据耐久康健保险的谋划尺度,完善组织架构,健全规章制度,增强职员配备,提升专业谋划和服务水平。

  保险公司不得将大病保险服务整体外包给其他单元。

  第十六条 保险公司应本着便民、高效原则,通过以下服务场所做好大病保险服务事情:

  (一)依法设立的保险公司分支机构;

  (二)保险公司与 *** 相关部门互助的团结办公场所;

  (三)经地方 *** 或相关部门赞成的其他形式。

  在统筹区域内,大病保险服务场所设置原则上应与基本医疗保障服务网点相匹配,在每个县(市、区)行政区划内至少有1个服务场所,详细要求应以互助协议为准。

  大病保险服务场所应配备具有明确标示的柜台和服务职员,应具备理赔申请、信息查询、政策咨询、投诉受理、政策宣传等服务能力。

  除依法设立的保险公司分支机构以外,其他大病保险服务场所不得谋划大病保险以外的保险营业。

  第十七条 保险公司应凭证协议要求和现实需要,设置大病保险服务队伍,每个大病保险项目应配备具有医学相关专业靠山的专职事情职员。

  保险公司应确立大病保险服务队伍的学习培训和审核制度,保证服务职员每年接受大病保险、基本医保、医疗救助等政策理论和营业手艺培训,累计不少于40小时,并记入培训档案。

  第十八条 保险公司应确立以被保险人知足度为焦点的大病保险服务评价系统,不停提高服务职员综合素质和营业能力。

  第十九条 保险公司大病保险信息系统应具备信息采集与换取、支付结算、信息查询、统计剖析等功效,并实现与财政系统数据的自动流转,确保营业数据与财政数据一致。

  第二十条 保险公司应与 *** 有关部门增强相同取得支持,推进大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗机构信息系统及医疗救助信息系统之间举行需要的信息共享,实现被保险人信息和医疗行为、诊疗信息、医疗用度信息的互联互通。

  保险公司应增强信息系统的治理和维护,严酷保密制度和用户权限治理,切实珍爱被保险人信息平安。

  第二十一条 保险公司原则上应向被保险人提供“一站式”结算服务。

  (一)即时结算。为被保险人提供医疗机构端的大病保险即时结算,即被保险人结算时无需支付应由大病保险赔付部门的医疗用度。

  (二)网点结算。客观上无法实现即时结算的,应参照基本医保治理模式,在团结办公点实现基本医保与大病保险同步结算或为被保险人提供网点异地结算服务。

  第二十二条 对于无法实现“一站式”结算的赔案,保险公司应提供其他便捷的理赔申请途径并以适当方式一次性见告需要提供的理赔资料,并在理赔资料齐全后实时做出审定;情形庞大的,应当在30日内做出审定。

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  除需要医疗保障部门复核确认的情形外,保险公司做出审定结论之日起10日内完成支付,将理赔款划转至被保险人本人或其监护人银行账户。被保险人身故的,根据有关执法律例执行。医疗用度由医疗机构垫付的情形除外。

  第二十三条 保险公司应确立相符大病保险营业特点的理赔回访制度。对于“一站式”结算的案件,保险公司可在 *** 相关部门的指导下按需回访。对于非“一站式”结算的案件,保险公司应按案件的一定比例,通过适当方式举行回访。回访应包罗以下内容:

  (一)确认被保险人身份(姓名、社会保障号或身份证件号码);

  (二)确认被保险人是否收到大病保险赔付资金及金额;

  (三)询问被保险人对大病保险服务知足水平及意见建议。

  第二十四条 保险公司可通过服务场所、互联网、定点医疗机构等渠道协同 *** 相关部门做好大病保险政策宣传事情,向社会民众宣布大病保险的保障责任、服务内容、服务答应、理赔流程及联系方式、咨询投诉方式,切实维护好被保险人的正当权益,接受社会监视。

  第二十五条 保险公司应在验证被保险人身份信息后,为其提供大病保险条约信息、观察信息、赔付状态及赔付金额等查询服务。经 *** 相关部门授权,保险公司也可提供本人的基本医保报销信息、医院结算状态的查询服务。

  第二十六条 保险公司开展大病保险营业,可配合 *** 相关部门探索为被保险人提供康健档案、风险评估、康健治理等服务,起劲提高被保险人的康健水平。

  第二十七条 保险公司应在 *** 相关部门的支持下,通过智能审核系统、医疗巡查、驻院监视、病案评估及优化支付方式等措施,对纳入支付局限的医疗行为的真实性和合规性举行审核,剔除虚伪就医、违规医疗等用度;并可就医疗行为的相关情形向有关部门或医疗机构提出建议。

  保险公司应探索确立医疗行为及用度管控的内部激励机制,提高峻病保险医疗核查效果。

  第二十八条 保险公司应规范做好大病保险理赔档案治理,可接纳电子档案方式将招投标文件、项目协议及条约、承保及理赔纸质质料等文字资料扫描入档。

  理赔档案应执行“一案一档”方式保留,并确立赔案号、被保险人身份信息索引方式以便于查询。

  第五章 财政治理

  第二十九条 保险公司应遵照“权责发生制”原则,按保险企业会计制度,完整、真实、准确地纪录、讲述大病保险营业谋划情形。

  保险公司应当对大病保险营业举行单独核算,单独识别和汇总相关的保费收入、赔付支出、用度支出等损益项目,反映每个大病保险项目的谋划效果。

  第三十条 保险公司应根据“收支两条线”的治理要求,原则上应在总公司或省级分公司开设自力的大病保险营业收入账户和赔付支出账户,当地 *** 尚有要求的除外。应严酷根据账户用途和类型划拨和使用资金,不得用于大病保险营业之外的其它用途。

  营业收入账户用于大病保险营业相关的收款事项,包罗保费收入、共保营业收款、亏损津贴等,以及本账户的银行结算费、函证费、账户治理费支出。

  赔付支出账户用于除大病保险谋划治理用度以外的付款事项,包罗赔付支出、共保营业付款等,以及本账户的银行结算费、函证费、账户治理费支出。

  第三十一条 保险公司应根据收付费治理相关要求,对大病保险营业执行非现金给付,确保大病保险资金平安。

  第三十二条 保险公司应当对大病保险条约举行风险测试,判断是否肩负重大保险风险,在会计处置上确定属于保险条约照样受托治理条约。

  (一)属于保险条约的大病保险项目,应根据条约约定对风险调治机制举行会计处置,如需返还保费,应当冲减当期保费收入;如可收取追加保费,应当确以为当期保费收入。应在年终对应收取或应返还的风险调治基金举行计提,并实时确认应收应付款子。应当在保费收入科目下设立“大病保险超额结余返还”“大病保险亏损津贴”等明细科目核算大病保险风险调治支出与收入。

  (二)属于受托治理条约的大病保险项目,应将受托治理资金计入署理营业欠债,从受托治理资金支付相关给付应当冲减署理营业欠债。

  保险公司与投保人协商设立的风险调治机制,应将现实收到的投保人划转的大病风险调治基金,或现实向投保人划转的大病风险调治基金,计入本期署理营业欠债。

  第三十三条 大病保险谋划治理用度根据用度属性分为专属用度和配合用度。

  (一)专属用度是指专门为大病保险营业发生的,能够直接归属为大病保险营业的用度,主要包罗:大病保险专职事情职员的相关用度、大病保险专用资产折旧、租赁费等;专门为大病保险营业发生的 *** 、差旅、培训等一样平常谋划用度;大病保险营业专用信息系统建设及维护用度;大病保险账户发生的财政用度等。

  (二)配合用度是指与大病保险营业直接相关,但不能所有归属于大病保险营业的用度。配合用度的类型主要包罗: *** 大病保险事情职员的薪酬及福利;资产占用费含大病保险办公职场租赁及相关用度、车辆及电子装备耗材等相关用度;大病保险相关的信息系统建设维护用度等。

  保险公司总公司及省级机构(含设计单列市机构、总公司直管的机构)高管职员薪酬福利等不得纳入专属用度和配合用度。

  第三十四条 大病保险营业不得发生营业手续费、佣金、中标服务费、礼物费、营业招待费、与大病保险营业不直接相关的宣传费等, *** 采购或指定署理机构所划定用度除外。保险公司不得给予或者答应给予条约约定以外的保险费回扣或者其他利益。

  第三十五条 保险公司应确立大病保险营业内部监视检查机制,每个会计年度对大病保险营业至少举行一次财政检查。

  第六章 整理治理

  第三十六条 保险公司应增强与投保人协商,实时开展大病保险项目整理事情。

  第三十七条 原则上每个大病保险项目每年整理一次,以基本医保结算日期确定整理局限,并做好与基本医保结算的衔接。在整理时点前基本医保已结算的案件,都应纳入整理局限,基本医保未结算的案件计入下一年。

  第三十八条 保险公司可与投保人协商,根据大病保险互助期、协议期的累计保费收入、赔款支出、用度支出整体举行整理。

  第三十九条 保险公司总公司、省级机构(含设计单列市机构、总公司直管的机构)和地市级机构应在每个大病保险项目整理竣事后3个月内,划分向银保监会及其派出机构讲述项目的整理情形。

  第七章 风险调治

  第四十条 大病保险互助协议及条约应根据收支平衡、保本微利原则,合理设计风险调治机制,并明确风险调治的启动条件与实现方式。

  第四十一条 保险公司应当与 *** 相关部门协商认定大病保险政策性亏损的界说、局限和详细分摊比例,并在大病保险互助协议中予以载明。大病保险政策性亏损一样平常包罗:

  (一)在执行互助协议历程中,由于基本医疗保险政策、大病保险政策(含倾斜政策)、基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录、基本医疗保险医疗服务设施局限、大病保险合规药品诊疗目录及服务设施局限等相关政策调整,导致大病保险赔付支出和运营成本增添而形成的亏损。

  (二)在执行互助协议历程中,发生地震、洪水等自然灾难或重大公共卫生事宜,造成大病保险赔付支出增添而形成的亏损。

  (三)经与 *** 相关部门协商认定为政策性亏损的其他情形。

  第四十二条 在大病保险营业每一保险时代竣事后,保险公司应凭证现实谋划效果、医保政策调整和医疗用度转变情形,依据互助协议与 *** 相关部门协商调整下一保险时代的保险责任、保险费率等,并对保险时代的超额结余和政策性亏损等情形举行风险调治。

  第四十三条 凭证整理效果,经双方确认存在超额结余的,应凭证条约约定根据规范的财政处置方式将需要返还的超额结余资金返还基本医保基金账户。

  确认存在政策性亏损的,由 *** 相关部门根据条约约定分摊比例给予保险公司政策性津贴,或执行约定的其他处置方式。

  第四十四条 保险公司与 *** 相关部门配合确立风险调治基金的,大病保险互助期满后,若风险调治基金结余为正,结余部门应根据协议约定的比例返还基本医保基金账户;若结余为负,应根据协议约定方式处置。

  第八章 市场退出治理

  第四十五条 银保监会认真保险公司总公司退出大病保险营业的监视和治理。

  银保监局、银保监分局划分认真保险公司省级机构(含设计单列市机构、总公司直管的机构)、地市级及以下机构退出大病保险营业的监视和治理。

  第四十六条 保险公司有下列情形之一的,银保监会将其从大病保险名单中移除:

  (一)一年内有3家次及以上省级机构(含设计单列市机构、总公司直管的机构)被移除出大病保险名单;

  (二)在大病保险投标历程中弄虚作假,相互勾通投标报价,恶意压价竞争,故障其他投标人的公正竞争,损害招标人或者其他投标人的正当权益,以向招标人、评标委员会成员行贿或者其他不正当竞争手段谋取中标等;

  (三)除标书购置费、 *** 采购或指定署理机构招标用度除外,以任何形式向任何单元或小我私人支付手续费或佣金、中标服务费、咨询费、公证费等给予或者答应给予保险条约约定以外的回扣或者其他利益,或者指使、赞成其分支机构的上述行为;

  (四)发生服务能力严重不足、理赔服务质量低下或其他严重影响大病保险营业正常谋划的重大情形;

  (五)承办大病保险历程中,泛起挪用、截留、侵占大病保险资金违法违规案件,严重损害被保险人正当利益的;

  (六)未经羁系部门赞成,单方中途退出大病保险项目;

  (七)其它严重影响大病保险营业稳固运行的行为。

  第四十七条 已中标大病保险项目但还未签署保险协议的保险公司,由于其上级机构泛起第四十六条所列情形的,保险公司不得与招标方签署保险协议。

  正在谋划大病保险项目的省级及以下保险机构泛起第四十六条第(二)至第(七)情形的,或者因该项目受到行政处罚的,银保监会派出机构可责令其在当前保险年度竣事退却出该项目,并将其从大病保险名单中移除。

  第四十八条 保险公司退出大病保险项目的,银保监会及其派出机构协助 *** 相关部门选择其他列入大病保险名单的保险公司予以代管。退出的保险公司应当遵照珍爱被保险人正当权益、平稳过渡的原则,配合新承办的保险公司做好质料、信息移交,保费结算,服务对接等事情,形成纪录或讲述,并经相关各方签署确认。

  第四十九条 大病保险条约双方协商排除保险条约不适用本设施。但保险公司应做好退出衔接事情,切实珍爱被保险人正当权益。

  第五十条 保险公司与 *** 有关部门签署大病保险条约时,应将本设施划定的退出情形作为排除协议的适用条款,约定退出的详细流程,并在退出时遵照执行。

  第五十一条 银保监会及其派出机构应当以书面通知形式作出要求保险公司退出大病保险项目的决议,同时函告与该保险公司签署大病保险协议的 *** 有关部门,并在官方网站上实时宣布大病保险名单更改的情形。

  第九章 监视治理

  第五十二条 银保监会及其派出机构应强化对大病保险营业的全流程羁系,增强保险公司从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为羁系。连系现实通过多种方式,依法查处违法违规行为,维护正常的市场秩序,严酷提防风险,珍爱被保险人正当权益,推动行业不停改善服务质量和水平。

  第五十三条 保险公司在宣传大病保险时不得误导民众,不得削减或强调保险责任,不得强制搭售其他商业保险产物。

  第五十四条 保险公司应注重数据积累,提升费率测算和准备金评估的科学性。对于赔付率过高或过低的项目应实时向相关部门举行提醒。

  第五十五条 保险公司应根据银保监会及其派出机构的要求,完整、准确、实时上报大病保险营业相关数据、谋划情形和档案文件。

  第五十六条 保险公司应起劲配合 *** 相关部门对大病保险营业的监视,并按 *** 相关部门要求向社会宣布大病保险现实运行情形,接受社会监视。

  第五十七条 保险公司应确立内部问责机制,对下述情形严肃问责,并追究相关机构和职员的责任:

  (一)对于违反审慎原则,精算报价泛起显著误差,导致大病保险项目发生重大亏损的;

  (二)准备金提取泛起重大误差的;

  (三)严重损害被保险人正当权益的;

  (四)大病保险承办历程中发生刑事案件的;

  (五)其它违法违规的情形。

  保险公司应将问责和处置情形实时讲述银保监会及其派出机构。银保监会及其派出机构可视情形,对保险公司接纳移除出大病保险名单、责令退出大病保险项目以及依法追究保险公司和相关认真人的责任等措施。

  第五十八条 保险公司因违反本设施划定被移除出大病保险名单的,3年内不再将其列入名单。

  第五十九条 支持保险行业协会确立以投保人和被保险人知足度为焦点的大病保险服务测评系统,测评系统应具备定性、定量两方面尺度,涵盖基础治理、理赔质量和效率、信息查询等内容。

  第十章 附 则

  第六十条 本设施所称保险公司不包罗专业再保险公司及其分支机构。

  第六十一条 本设施由银保监会认真注释。

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网友评论

6条评论
  • 2021-06-10 00:03:06

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